【关键词】护理差错，；医疗事故；风险管理
   

    护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。现将有关理论和一些先进国家的实践经验进行介绍，并探讨我国如何改进差错事故管理的对策。

1  国内外“护理差错、事故”概念的异同
1.1  国内护理差错事故的相关概念
    医疗（护理）事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
护理差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为差错。
    护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者。严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间。
护理缺点（陷）：在临床工作中，最常见的是虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并发生在病人身上（如错医嘱，但未执行）的现象，称为护理缺点。
    护理缺点往往是构成护理差错的危险因素，而护理差错又是构成护理事故的危险因素。因此，对护理差错、护理缺陷的有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。
1.2  国外相关概念
国外没有与之完全对应的概念，但有几个概念与之密切相关。
错误（error）：是没实施原定正确的计划或采取不正确的措施去达到目标。错误不一定都致伤害后果。
未遂过失（near miss）：在医疗过程中，的确存在了某些错误或异常事件，由于有意或无意的实时介入，错误的结果并未真正发生于病人身上。
临床异常事件（clinical incident）：任何对病人、探视人员或工作人员导致伤害、或有伤害可能的事件，或任何导致设备或财产的功能障碍]、损害或丢失的事件，或任何可能导致投诉的事件。
医疗不良事件（medical adverse event）：是指非有意的伤害或并发症导致病人出院时的失能（disability）、死亡或住院时间延长，它是由医疗卫生处置而非病人的疾病过程所导致的。
可以看出，国外所指的未导致病人伤害后果的错误、因医务人员的错误导致的对病人有伤害可能的临床异常事件、未遂过失等则可以称为医疗差错。有伤害后果的错误即为医疗不良事件，也就是我国所定义的医疗或护理事故。值得注意的是，国外对护理错误及相关内容的管理范围大于我国的护理差错、事故等。这是我们进行护理安全管理时应考虑的问题。

2国外差错事故管理的理论与实践
2.1  护理差错事故管理的理论基础
    对差错如何进行管理取决于人们对差错原因的认识。英国心理学家Reason提出了两种不同观点，即个人观（personal approach）和系统观（system approach）。
个人观认为错误主要是个人原因引起的，是由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。因此，防范错误的对策就是处罚犯错误的人，如点名批评、教育、罚款、甚至起诉威胁等，以提醒当事人和其他人更加小心，减少个人非正常行为的发生。而系统观认为，是人就会犯错误，即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范错误的对策是，从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。
个人观与系统观在对错误发生的原因与处理方法上的观点是截然不同的。个人观注重惩罚犯错误的人。它有两个主要弊端。其一是将个人的错误与整个系统的问题隔离开来，事实上，很少有错误完全是个人的原因引起的。若不重视对系统问题的分析和改进，即使惩处了错误的当事人，同样的错误可能会再次发生。另一弊端是犯错误的人因害怕受责备或羞辱，便有可能将大量可以隐瞒的错误都隐瞒下来，这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。因此，很多高风险行业如民航、核电等在错误管理方面就采取了系统观。哈佛大学公共卫生学院教授、病人安全专家L博士提出，发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全促进的惟一最大障碍。在医疗机构内，很多错误重复发生，根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。
22国外护理差错事故管理的实践
2.2.1  基于错误管理系统观的安全文化。安全文化是个人和群体对持安全及安全管理的价值、态度、观念、能力和行为方式的总和。医疗机构    应改变传统的“责备与羞辱”的文化，构建积极的安全文化。积极的安全文化包括四个方面：报告文化（reporting culture）、公平文化（just culture）、弹性文化（flexible culture）和学习文化（learning culture）。如果一个机构具有积极的安全文化，就会在组织内形成一种氛围，人们都愿意报告异常事件及未遂过失并从错误中进行学习。“针对系统+非惩罚性环境”是医院先进安全文化的一个重要标志。积极的安全文化是安全管理的灵魂，是安全管理成功与否的一个决定性因素。
2.2.2  不良事件或临床异常事件报告系统。在美国、澳大利亚等国家或地区，已建立了不同类型的医疗不良事件报告机制。它包括内部报告和外部报告；外部报告又包括自愿报告与非自愿报告。自愿报告是目前大力提倡的。病人安全报告的形式有多种，包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。所报告的资料不得作为法院官司的证据。有关部门对报告的人给予鼓励甚至奖励。一些地区建立了异常事件自愿报告系统，如：某医院护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。报告系统鼓励对涉及到病人安全的各种事件资料的收集，并组织专业人员对所报告的资料进行分析，找出问题，给相关部门及临床提供反馈，必要时提供及时干预，减轻事件后果的严重性。
2.3  不良事件或临床异常事件报告系统实施后的效果
    实施病人安全通报系统的国家或地区，所通报的医疗不良事件数量都有很大增加。如美国某医院在实施这种新的报告制度后，第一年的错误报告率增加了60%。这样使原来一些隐藏在冰山一角下面的错误浮出水面，便于进行分析和改进。自愿通报系统对促进病人安全已带来了积极的效应。例如，美国健康服务组织认证联合委员会（JCAHO）的前哨事件报告项目将易致人死亡的高浓度氯化钾撤出了护士治疗室。澳大利亚病人安全基金会建立的临床异常事件报告系统（clinical incident reporting system），2年内医务人员报告了280起病人跌倒事件。作为对跌倒事件的反应，人们设计了一个跌倒危险性评估表，对每一位65岁以上的病人住院时进行跌倒风险性的评估并采取相应的护理措施。由此，病人在医院因跌倒而致骨折的人数得到了明显降低。

3  我国护理差错事故管理现状
3.1  差错事故登记报告制度
    我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护理）事故的报告，以我国2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主。
从有关规定可以看出，护理差错或事故的报告仍为强制性的，至少是非自愿的。对差错的处理以找出责任为主，对责任人或科室进行相应的处理。处理方法包括检讨、批评教育、罚款、起诉、降职、停职、甚至吊销执业证书等。不难看出，处理的原则还是找出犯错误的人、弄清其责任的大小并对个人或科室进行批评处罚。医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等，只得报告那些不得不报告的事件。本质上还属于责备与羞辱的文化状态，且现有的通报系统缺乏对上报资料的分析和利用。
3.2  护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定
    护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定，如三甲医院百张床年严重差错次数不超过05次，事故为零。这显然是注重终未管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。

4  对我国护理差错事故管理方法的改进设
    改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。
4.1  改进安全管理质量评价标准
安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。
4.2  改进对差错事故管理的方法
   要在医院内创建一种氛围，人人重视病人安全，讨论病人安全，对差错事故的当事人减轻或免于处罚。这就需要医院从最高层领导到各临床人员观点的转变。对于没有引起伤害后果或纠纷的差错，可免除当事人的处罚。如果引起了纠纷或诉讼，需要赔偿或赔礼的，医务人员需承担相应的责任。一律免责或一律追究都是不妥的。我们已经看到了一些可喜的做法，如周立宁介绍了对一起护理差错的原因从整个系统进行分析并采取针对性措施的方法，但这还处于局部。在一种无惩罚的环境中，人们才愿意暴露更多的问题，从而更有利于解决问题。
4.3  建立差错事故自愿报告系统
    是护理差错事故管理的必要前提和重要手段。中国医师协会已于2006年公布了《2007年度患者安全目标》，共有8个重点目标，第8个目标就是鼓励主动报告医疗不良事件。
   护理差错事故的报告可参与由医师协会等组织统一的病人安全报告体系，或者建立由中华护理学会或各省市护理学会组织的护理差错或事故通报系统，各医院应建立医院内的护理差错事故通报系统。各级部门专业人员对上报的差错事故进行分析，将分析的结果及时提供给相关部门如院领导、相关行政部门、临床护理人员。同时要大力进行相关的研究。
无论从国际的发展和我国安全管理的要求来讲，建立对不良事件的自愿通报及相关分析机制势在必行。这不应该仅仅停留在书面上，现在是广大护理管理者立即采取某些行动的时候了。