科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病案号：
尊敬的患者及家属：
感谢您对我院的信任，我们将竭诚为您服务。因新型冠状病毒肺炎的疫情影响，需要您在住院期间配合医护人员按时测量体温，如有不适请如实告知医生和护士。病区严格实行24小时封闭管理，患者住院期间非必要严禁离开病房,如需外出须经主管医生批准办理请假手续后方可离开，并按时返回,假如擅自离开病区，发生一切后果责任自负。所有人员均佩戴口罩，尽量在各自病室内活动。特殊时期，为最大限度防止疫情扩散，减少交叉感染，谢绝一切探视；具体陪护要求如下：
1、人员要求：陪护人员须身心健康，无传染性疾病，无疫区接触史，近期无感冒发烧症状，无不良生活嗜好，有能力照顾患者生活起居事务。
2、人数要求：医生根据患者病情确定是否需要陪护及陪护人数，原则上“1人1陪护”，特殊情况需要多人陪护时需由科主任审批同意。
3、管理要求：陪护人员服从医院和病房管理。24小时佩戴口罩，配合护士测量体温，据实告知护士不适症状和近14天内接触史、旅居史。不得随地吐痰、乱扔垃圾；不得在病区内吸烟，保持病房安静，按时作息。陪护人员要节约用电，爱护医院内的设施和财物，如有损坏，照价赔偿。
4、出入要求：患者及陪护人员严格遵守陪护管理规定，患者凭身份证、腕带进出病房；陪护凭身份证、陪人证进出病房。外出患者或陪人严格遵守医院相关规定办理登记。如更换陪人，必须按上述要求筛查合格后方可更换。患者有精神异常者，陪护人员24小时不得离开。
5、患者必须佩戴腕带，便于医生查房、治疗、检查或者换药时核实身份。
6、陪护人员如不遵守医院、病房管理规定，经说服教育无效者，医院有权要求家属更换陪护人员。
谢谢您的合作，祝您生活愉快，早日康复！
患者（或家属）签名： 陪护人员签名：
与患者关系: 联系电话：
责任护士签名： 年 月 日
