1、目的：为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。
2、手术分级：手术系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。
（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
3、手术医师分级
根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。
（1）住院医师
1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2 年以内者。
2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2 年以上者。
（2）主治医师
1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。
2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者。
（3）副主任医师：
1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2 年以内者。
2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。
（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
4、各级医师手术权限
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
（4）高年资主治医师：可主持三级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
（7）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
（8）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
（9）进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
5、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（1）常规手术
1）一级手术：由医疗组长审批，主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
2）二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师（及以上）医师签发手术通知单。
3）三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任医师（及以上）医师签发手术通知单。
4）四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。
（2）急诊手术
原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24 小时内完善相应的手术审批手续。
（3）邀请外院专家会诊手术，必须征得患者或其委托代理人的书面同意，办理相应手续后进行。
6、手术医师资格分级授权程序
（1）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；
（2）科主任组织科室质量与安全管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；
（3）医务科组织院手术医师资质准入专家评定小组（包括本学科专家、麻醉科、手术室等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过；
（4）医院医疗质量与安全管理委员会主任委员签批；
（5）手术医师资格分级授权结果院内公示；
（6）医务科备案。
7、监督管理
（1）医务科履行管理、监督、检查职责；
（2）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；
（3）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；
（4）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人及当事人的责任，并按照医院的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。
