1、医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010 年版）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历中，由医师书写并签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到分钟。
3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.4 住院医师须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 患者入院后，必须于8 小时内完成首次病程记录进行拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断），提出诊疗措施。
4.7 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难、危重病例的讨论，应当做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情告知书亦应附于病历上。
4.13 出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情演变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
4.14.1 入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。
4.14.2 诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
4.14.3 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
4.14.4 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
