1、临床科室
1.1 开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门急诊号）。
1.2 执行医嘱时要进行“三查九对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。九对：对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、过敏史。
1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意药液有无变质、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室
2.1 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、手术前用药以及所带的病历资料。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与患者主动交流作为最后核对途经。
2.3 手术切皮前，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在手术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
2.5 凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。
2.6 用药及输血应按临床科室的要求进行查对。
2.7 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
3、药剂科
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4、检验科（血库）
4.1 检验科（血库）严格按照《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》要求执行。
4.2 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.3 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、性别、住院号、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。
5、检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4 检验后，查对目的、结果。
5.5 发报告时，查对科别、病房。
6、放射科
6.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
6.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
6.3 使用造影剂时应查对患者对造影剂是否过敏
6.4 发报告时，查对科别、病房、姓名。
7、康复科
7.1 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
7.2 低频治疗时，除查对上述项目外，并查对极性、电流量、次数。
7.3 高频治疗时，除查对上述项目外，并检查体表、体内有无金属异常。
7.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
8、消毒供应中心
8.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
8.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
8.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
8.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
9、特殊检查科室（心电图、脑电图、超声等）
9.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
9.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
9.3 发报告时查对科别、病房、姓名。
10、其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
11、所有查对工作应有查对人员签名记录。
12、如因未执行本制度所致后果由当事人承担主要责任，发生医患纠纷者按医院相关规定处理。
YL—09 病历书写制度*
1、医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010 年版）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历中，由医师书写并签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊查，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到分钟。
3.4 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应当即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。
4.4 住院医师须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 患者入院后，必须于8 小时内完成首次病程记录进行拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断），提出诊疗措施。
4.7 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难、危重病例的讨论，应当做详细记录。请其他科医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后记录，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情告知书亦应附于病历上。
4.13 出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情演变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
4.14.1 入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。
4.14.2 诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
4.14.3 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
4.14.4 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
